浪跡天涯的小背包醫學生

成大的胸腔外科真的是一個氣氛歡樂的地方

老師們有夠可愛，學長姊們很親切，NP學姊們也很照顧我們這些路障

儘管跟刀跟到斷腿還是想要看完，Thoracoscopy的好處就是有大螢幕可以觀賞不會因為看不到而睡著，重點是老師有空都會teaching，可以學到不少東西

週三的Chart Round可以說是最完整的一環學習，很感謝學長姐和老師們認真的把我們這些菜Ｂ的報告聽完

曾主任很猛，問題都是重點而且一針見血，但幸好各位老師都不會電，也感謝CR學長的各種手勢救援XD

稍微整理一下自己學到了東西以免之後都忘記了QQ～～

*Study Case:

C.C.: For thymectomy

Present illness: Epilepsy, generalized MG (RNST Repetitive nerve stimulation test, neostigmine test positive) 

Image study: CT scan showed Anterior mediastinum soft tissue densities, thymic hyperplasia is suspected. Ruled out Thymoma.

Pre-operative evaluation: Normal lung volumes and spirometry, normal CXR.

Myasthenia Gravis（重症肌無力, MG）

Pathogenesis: 

MG是一種自體免疫性疾病，約有8成5的病人可以在血中檢驗出乙醯膽鹼受體(Acetylcholine receptor, AchR)的抗體；而血液中檢測不出anti-AchR 自體抗體的病人中約有一半會出現anti-Muscle-specific receptor tyrosine kinase(MuSK)自體抗體。

當突觸後的AchR被攻擊而減少或是MuSK穿膜蛋白被破壞，都會造成Synapes dysfunction，無法傳遞神經衝動的結果便會出現肌肉無力的臨床症狀。少數的病人會是Seronegative myasthenia gravis，也就是同時無法驗出上述兩者自體抗體的人，不過病人在電生理的表現上依然和上述兩者相同，儘管這類病人的病理型態仍未完全建立，但部分研究指出多與肌肉細胞內其他蛋白的自體抗體有關。

Clinical Presentation:

1. 肌肉無力，程度隨時間變化(fluctuation)，早上最有力氣，愈晚愈沒力；重複用力也會越來越無力，可以被電生理檢驗觀察到：肌肉反應會隨刺激次數增加而遞減。
2. 出現Diplopia和Ptosis：可和primary myopathic disease作為比較，後者對於顏面肌肉影響較少

Treatment:

治療方式有四種，使用時機將由年紀、嚴重程度(特別如果是有respiratory or bulbar involvement)，以及疾病的惡化速度所決定：

1. Anticholinesterase agents

例如大力丸(neostigmine)或Pyridostigmine，是四種治療方式中中最短效的，大概15分鐘能出現藥效，2小時會達到最大值。針對穩定的病人，大部分都會先給予口服pyridostigmine，只不過muscle-specific tyrosine kinase (MuSK)-positive MG對anticholinesterase agents的反應很差。

一般來說，pyridostigmine沒有特定劑量，對於成人而言大概是每4-6小時會給60-90毫克，並用glycopyrrolate 1mg這種對muscarinic receptor較專一不會針對nicotinic receptor的膽鹼抑制劑去控制副作用。

只有少數的病人可以長期單獨使用pyridostigmine，大部分的人需要在有效劑量無法達到效果或是副交感副作用太強時換成類固醇治療。
終歸來說，pyridostigmine只能控制症狀，對於疾病本身並無太大幫助，若要達到更長遠的療效，仍需進行thymectomy

2.Rapid immunomodulatory therapies

例如Plasmapheresis，使用時機是在病人狀況急遽惡化，例如出現myasthenic crisis，或是切除胸腺前出現bulbar或respiratory symptoms的時候，一般來說會在一週洗個4-5次，這個治療方式至少要接近一週的時間才會出現效果。

3.Chronic immunosuppressive agents

類固醇使用的時機在於病患在單獨使用pyridostigmine時仍出現明顯症狀。在療程的一開始會先使用glucocorticoids，但隨著時間的拉長，必須使用如azathioprine 或 mycophenolate 這類的非固醇類免疫抑制劑，避免長期使用類固醇的所造成的毒性。

4.Thymectomy

胸腺切除手術算是針對特定種類病人的處置方式，因此首先要評估病人適不適合進行手術：

由於MG的病人中，大部分會合併胸線異常，其中有60%的人會有thymus hyperplasia；10-15%的人會有thymoma（反之thymoma的病人會有30-45%的有MG），因此我們會在MG確診，並在症狀控制以後安排影像學檢查。

可以說，針對那10%和thymoma有關的MG病人，只要病人情況合適，就會建議complete resection，並搭配術後的化學治療與放射治療；而沒有thymoma的病人之中，就只會建議同時擁有AcHR和generalized MG，且是60歲以下病人做thymectomy。這種手術在病人狀況越好的時候儘快去做會比較好。

Thymectomy的one-year remission rate小於20%，但是5年緩解的可能性達到50%。而胸腺切除也是四種治療方式中效果最慢出現的，這是由於在切除胸腺之後，血液中的記憶型T細胞仍有可能再遇到AchR時活化免疫反應，必須要等到原先就存在的那些記憶T細胞都死亡以後，症狀才能順利得到緩解。

關於手術以及麻醉時，會盡量避免去使用neuromuscular blocking agents，特別是某些抗生素（如aminoglycosides）或一些local anesthetics，若病人有在使用類固醇，也必須把劑量調到極低，並且利用低劑量麻醉，以期病人能夠在手術結束時盡快脫離呼吸器。之前會在術中給予高劑量的Glucocorticoids，防止術後照護時發生myasthenic crisis，但現在普遍不這麼做。

四種胸腺切除的術式如下：

Transcervical thymectomy

Minimally invasive thymectomy (eg, video-assisted, robotic-assisted)

Transsternal thymectomy

Combined transcervical-transsternal thymectomy

四者除了單純的Transcervical thymectomy因為無法完全暴露胸腺進行切除，而被質疑有較差的預後因此較少執行外，其他術式對於緩解MG的程度上來說並無太大差異，但微創手術仍會在在技術許可的情況下進行。

最後，想了解treatment有沒有效，必須由臨床症狀和神經學檢查的轉變作為評估標準，Anti-AchR的自體抗體改變量並不精確，（約有6成病人在術後不會顯著下降）。

References:

1. Shawn J Bird (2018). Pathogenesis of myasthenia gravis. In Jeremy M Shefner, PhDIra N Targoff (Ed.), Up to Date.
2. Shawn J Bird (2019). Overview of the treatment of myasthenia gravis. In Jeremy M Shefner, PhDIra N Targoff (Ed.), Up to Date.
3. Riki Kveraga, John Pawlowski (2019). Anesthesia for the patient with myasthenia gravis. In Stephanie B Jones, Jeremy M Shefner (Ed.), Up to Date.
4. Gulwani H. Thymic follicular hyperplasia. PathologyOutlines.com website. https://www.pathologyoutlines.com/topic/mediastinumthymicfollicularhyper.html. Accessed September 8th, 2019.
5. 廖偉安, (2019), Neuromuscular Junction Disease, 四下病理共筆 No.21.